این پرسشنامه دارای ۱۶ سوال بوده و هدف آن ارزیابی جو عاطفی خانواده (رابطه پدر – فرزندی و رابطه مادر – فرزندی) می باشد.
۱- پدرش با محبت با وی رفتار میکند (محبت یعنی دوست داشتن و اظهار عشق و علاقه نسبت به فرزند).
۲- مادرش با محبت با او رفتار میکند.
۳- پدرش او را نوازش میکند (نوازش یعنی تماسهای جسمانی: مثل بوسیدن، در آغوش گرفتن و روی زانو نشاندن فرزند).
۴- مادرش او را نوازش میکند.
۵- پدرش گفتار و رفتار او را تایید میکند (تایید یعنی موافقت با گفتهها و اعمال فرزند).
۶- مادرش گفتار و رفتار او را تایید میکند.
۷- او و پدرش آزادانه درباره احساسات شخصی و تجربههایشان با یکدیگر گفتگو میکنند (یعنی درددل کردن و مشکلات خود را با یکدیگر در میان گذاشتن).
۸- او و مادرش آزادانه درباره احساسات شخصی و تجربههایشان با یکدیگر گفتگو میکنند.
۹- پدرش به او هدیه میدهد. (هدیه یعنی کادو دادن مثل پول، لباس و اسباب بازی به فرزند).
۱۰- مادرش به او هدیه میدهد.
۱۱- پدرش او را تشویق میکند (تشویق یعنی دلگرم کردن فرزند در انجام تکالیف و پذیرش مسئولیت و شرکت در بازیها، ورزش و فعالیتهای علمی و اجتماعی).
۱۲- مادرش او را تشویق میکند.
۱۳- پدرش به او اعتماد میکند. (اعتماد یعنی واگذار کردن برخی از مسئولیتها و کارها به فرزند و اعتقاد نسبت به شایستگیهای او، شک نکردن در مورد توان و لیاقت فرزند).
۱۴- مادرش به او اعتماد میکند.
۱۵- او در روابط خود با پدرش احساس امنیت میکند (امنیت یعنی مراقبت و حمایت از فرزند و تامین آرامش و آسودگی خاطر او، از بین بردن موجبات ترس و نگرانی).
۱۶- او در روابط خود با مادرش احساس امنیت میکند.
جمع کل نمره پدر – فرزندی ۴۰، و مادر – فرزندی نیز ۴۰ است.
