این مقیاس توسط برنستاین، استین، نیوکمپ، والکر، پوگ و همکاران (۲۰۰۳) [۱]به منظور سنجش آسیب ها و ترومای دوران کودکی توسعه داده شده است. این پرسشنامه یک ابزار غربالگری برای آشکار کردن اشخاص دارای تجربیات سوء استفاده و غفلت دوران کودکی است.
[۱] Bernstein, D. P., Stein, J. A., Newcomb, M. D., Walker, E., Pogge, D., Ahluvalia, T., ... & Zule, W
لطفا بازه سنی خود را مشخص کنید
۱- در دوران کودکی غذای کافی به من نمی رسید.
۲- من در بچگی می دانستم که همواره کسی هست که از من مراقبت و محافظت کند.
۳- برخی از اعضای خانواده ام به من القابی نظیر "تنبل"، "کودن"، یا "زشت" و .. می دادند.
۴- خانواده ام توجهی به مراقبت از همدیگر نداشتند.
۵- کسی در خانواده ام بود که کمک کرد تا من احساس مهم بودن داشته باشم.
۶- من مجبور می شدم لباس های کثیف بپوشم.
۷- من احساس می کردم که کسی به من عشق می ورزد.
۸- من فکر می کردم که والدینم آرزو داشتند که من هرگز به دنیا نمی آمدم.
۹- یکی از اعضای خانواده ام من را بقدری زده بود که من مجبور شدم به پزشک مراجعه کنم یا در بیمارستان بستری شوم.
۱۰- هیچ چیزی در مورد خانواده ام وجود نداشت که من بخواهم آن را تغییر دهم.
۱۱- برخی از اعضای خانواده ام بقدری من را کتک زده بودند که هنوز هم نشانی از آن مانده است.
۱۲- من با کمربند، چوب، یا تسمه یا یک چیز سخت دیگری تنبیه شده ام.
۱۳- اعضای خانواده ام به همدیگر اهمیت می دادند.
۱۴- برخی اعضای خانواده فحش های رکیک و زننده به من می گفتند.
۱۵- من اعتقاد دارم که از نظر جسمی مورد سوء استفاده قرار گرفته ام.
۱۶- من دوران کودکی بسیار خوبی داشتم.
۱۷- من آنقدر کتک خورده بودم که معلم، پزشک یا همسایه مان متوجه آن شده بودند.
۱۸- من احساس می کردم کسی از اعضای خانواده ام از من نفرت داشت.
۱۹- افراد خانواده با همدیگر احساس صمیمیت می کردند.
۲۰- کسی تلاش کرد تا با من تماس جنسی داشته باشد، یا تلاش کرده که من آنها را لمس کنم.
۲۱- کسی من را تهدید به زدن یا دروغ گفتن درباره من کرده بود تا با او رابطه جنسی داشته باشم.
۲۲- من بهترین خانواده دنیا را داشتم.
۲۳- کسی تلاش کرده تا من کارهای جنسی با او انجام دهم یا چیزهای جنسی را تماشا کنم.
۲۴- کسی من را مورد آزار جنسی قرار داده است.
۲۵- من اعتقاد دارم که از نظر هیجانی مورد سوء استفاده قرار گرفته ام.
۲۶- کسی بود که من را در موقع نیاز به دکتر ببرد.
۲۷- من اعتقاد دارم که از نظر جنسی مورد سوء استفاده قرار گرفته ام.
۲۸- خانواده ام منبع حمایت و قدرت بودند.
