۱- اگر در امتحانی رد شوم، می ترسم که دوستانم مرا کودن بنامند.
۲- اگر در امتحانی رد شوم، می ترسم که دیگران مرا بی ارزش بدانند.
۳- اگر در امتحانی رد شوم، می ترسم که استادانم مرا تحقیر کنند.
۴- اگر در امتحانی رد شوم، می ترسم که استادانم گمان کنند من کندذهن هستند.
۵- اگر امتحانی را بد بدهم، خیلی نگران می شوم که استادم در مورد من چه فکری می کند یا چه کاری انجام می دهد.
۶- خیلی نگرانم که دوستانم نمرات بالایی در امتحان بیاورند و فقط من نمره پایین بگیرم.
۷- خیلی نگرانم که شکست در امتحانات باعث بشود که از نظر اجتماعی خجالت زده شوم.
۸- خیلی نگرانم، چون والدینم مایل نیستند در امتحانی شکست بخورم.
۹- در زمان امتحان افکار روشن است و من به طور مرتب تمام سوال ها را پاسخ می دهم.
۱۰- در زمان امتحان احساس می کنم حالت خوبی دارم و کاملا مرتب هستم.
۱۱- احساس برای اینکه در امتحاناتم موفق باشم شانس خوبی دارم.
۱۲-معمولا در امتحانات عملکرد خوبی دارم.
۱۳- احساس می کنم نمی توانم به موقع در امتحانات قرار بگیرم.
۱۴-در امتحان احساس می کنم مغزم خالی شده است، و تمام چیزهایی را که یاد گرفته ام فراموش کرده ام.
۱۵- در زمان امتحان برایم مشکل است چیزهایی را که در مغرم وجود دارند به روش منظم سازمان بدهم.
۱۶- فکر می کنم فایده ای ندارد که سر جلسه امتحان حاضر شوم، چون بدون شک شکست می خورم.
۱۷- قبل از امتحان برایم روشن است که حتما امتحانم را بد می دهم، حتی اگر برای آن خوب آماده شده باشم.
۱۸- قبل از امتحان بسیار عصبی هستم، حتی اگر برای آن به خوبی آمادگی داشته باشم.
۱۹- هنگامی که یر جلسه امتحان مهمی نشسته ام، احساس می کنم قلبم شدیدا می زند.
۲۰- در زمان امتحان تمام بدنم سفت می شود.
۲۱-من شدیداً از امتحان می ترسم.
۲۲- در زمان امتحان بسیار ناآرام و پریشان خودم را به صندلی حرکت می دهم.
۲۳-من بدون هیچ تنش یا ناآرامی وارد جلسه امتحان می شوم.
